[별지 제54호서식 부표] (2010.4.20 개정)
토지 등 수용사실 확인서	양도소득세 신고용
사 업 시행자	법인명	사업자번호	담당부서 (담당자)	전화번호
양도자	성 명	생년월일	주소지	전화번호
수용 근거	사업명(수용목적)	근거법령	사업인정고시일	고시번호
보상금 지급 내용
총 보상액 (①=②+③+④+⑤)	현금보상액 (②)	채권(만기)보상액 (③)	채권(일반)보상액 (④)	대토보상 상당액 (⑤)
협의매수(수용) 물건별 보상내용 등
소재지	공부상 지목	실제 지목	면적	보상 금액	보상금 수령일 (공탁일)	등기 접수일	보상가액 산정기준일
보상채권 만기 보유 특약 내용
특약 체결일	채권 만기일	보상채권 예탁일
대토 보상 내용
대토 소재지	지목	면적	대토보상 계약일
위 사실을 확인합니다. 년 월 일 사업시행자 (직인)
토지 등이 수용되는 경우에도 양도소득세 과세대상에 해당되며, 양도일이 속하는 달의 말일부터 2개월 이내에 예정신고를 하고 양도소득세를 납부하여야 합니다. ※ 양도소득세 신고 시 동 확인서를 첨부하여야 합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)