【상속세 및 증여세 사무처리규정 별지 제12호 서식】(2016. 7. 1. 개정)							수수료 없음
발급번호	예금 등에 대한 자금출처 확인서(갑)						처리기간
							10일 (필요시 30일)
신 청 자	성 명				생년월일 또는 외국인등록번호
	주소 또는 거소
제출처						이민일자
확인서의 사용목적			여권번호			전화번호
			해외이주허가번호 및 일자 No. ( . . .)
확인금액	원(미화 ＄) 【 년 월 일 확인서 발급금액 원 포함】
자 금 출 처 내 역
자 금 출 처		금 액			자 금 원 천	비 고
계
예금 ․ 적금
신 탁 계 정
원 화 대 출 금
임 대 보 증 금
기 타
외국환거래규정 제4-7조의 규정에 따라 위 확인서 발급되는 날 현재 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신 청 인 : □ 세무서장 귀하
위와 같이 확인합니다. . . . 세 무 서 장 □
※ 붙임서류 : 1. 예금 등 재산반출 명세서 2. 예금․적금 및 신탁계정은 통장 사본을 붙이고 동 예금․적금의 입금과 관련한 자금원천이 확인되는 서류 3. 대출금의 경우 대출금 통장 사본 및 대출관련 서류 4. 임대보증금의 경우 임대차계약서 사본 5. 대리인의 경우 위임장 ※ 유의사항 : - 비고란에는 자금의 원천을 간단하게 기재합니다. - 확인금액은 국외 반출되는 전체 누계금액이 미화 10만 달러을 초과하는 경우 초과하는 금액을 포함한 전체 누계금액으로 표기합니다. ※ 원화대출금 ․ 임대보증금 : 본인명의 예금 또는 부동산을 담보로 하여 외국환은행으로부터 취득한 원화대출금 및 본인명의 부동산의 임대보증금을 말합니다 ※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의 [신청인(본인)] ○ 수집․이용목적(확인서발급, 사후관리 등) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호) ○ 보유․이용기간( 5년 ) ☞ 상기내용에 대해 동의함 □, 동의하지 않음 □ ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(확인서 미발급 등)이 있을 수 있음

예금 등에 대한 자금출처 확인 명세서(을)
1. 본인 명의 예금 또는 부동산을 담보로 하여 외국환은행으로부터 취득한 원화대출금
재산 종류 (예금 ․ 부동산 원화대출금)		부동산소재지 또는 계좌번호		대출기관					대출금(원)
				은행명		사업자등록번호
2. 본인명의 부동산의 임대보증금
임차인			부동산소재지				임대차기간	임대보증금(원)
성명	생년월일		소재지		층, 호수