【상속세 및 증여세 사무처리규정 별지 제19호 서식】(2016. 7. 1. 개정)											수수료 없음
발급번호	해외이주비 자금출처 확인서 (□해외이주자, □해외이주예정자)										처리기간
											10일(필요시 30일)
신 청 자	성 명				생년월일					전화번호
	주소 또는 거소
이주가족	성 명	생년월일		세대주와 관계		성 명		생년월일				세대주와 관계
확인서의 사용목적	이주비 환전		해외이주허가번호 및 일자 No. ( . . .) 여권발급번호 및 일자 No. ( . . .)
이주비 금액	원(미화 ＄)
자 금 출 처 내 역
자 금 출 처			금 액						비 고
계
부 동 산 매 각 대 금
동산, 기타재산매각대금
예 금 ․ 적 금
수 증
기 타
외국환거래규정 제4-6조의 규정에 따라 해외이주자의 해외이주비 확인 발급되는 날 현재 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신 청 인 : □ 세 무 서 장 귀하
위와 같이 확인합니다. . . . 세 무 서 장 □
※ 붙임서류 - ‘부동산 매각대금’은 부동산 소재지․수량 및 금액이 표시된 매매계약서 사본과 그 부동산 취득자금원천이 확인되는 서류 - ‘동산, 기타 재산매각대금’은 매수자의 주소, 성명, 생년월일이 기입된 매매계약서 또는 매수 확인서와 그 동산 취득자금원천이 확인되는 서류 - ‘예금․적금’은 통장 사본 및 동 예금․적금의 자금원천이 확인되는 서류 - ‘수증’은 증여자의 주소, 성명 및 생년월일이 기입된 확인서 - ‘기타’는 자금원천이 확인되는 서류 ※ ‘비고’란에는 자금의 원천을 간단하게 기재합니다. ※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의 [신청인(본인)] ○ 수집․이용목적(확인서발급, 사후관리 등) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호) ○ 보유․이용기간( 5년 ) ☞ 상기내용에 대해 동의함 □, 동의하지 않음 □ ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(확인서 미발급 등)이 있을 수 있음